अनुसूची-२
(दफा 4 को उपदफा (१)
सँग सम्बन्धित)
मिति : ……………………………………
हाल साल खिचिएको फोटो
श्री अध्यक्ष ज्यू,
वैतेश्वर गाउँपालिका,
वडा नं. ……………
दोलखा जिल्ला, बागमती प्रदेश ।
प्रस्तुत विषयमा चालु आर्थिक बर्षमा सामाजिक
सुरक्षा भत्ता प्राप्त गर्नका लागि परिचयपत्र नवीकरण गरिदिनु हुन देहायको विवरण
सहित निवेदन पेश गरेको छु ।
म सरकारी वा सार्वजनिक पदमा नियुक्ति, निर्वाचित, मनोनित भएको व्यक्ति होइन र मैले नेपाल सरकार,
प्रदेश सरकार र स्थानीय तहको पूर्ण वा आंशिक स्वामित्वमा भएको संगठित संस्थाबाट
नियमित रुपले पारिश्रमिक, निवृतभरण, अवकास सुविधा वा अन्य सुविधा पाएको छैन ।
व्यहोरा ठीक साँचो हो, झुट्ठा ठहरे प्रचलित कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
६० बर्ष भन्दा मूनिका विधवा
महिला लाभग्राहीको हकमा अर्को विवाह नभएको र सामाजिक सुरक्षा भत्ता पाउन कुनै
कानूनले अयोग्य नभएको व्यहोरा प्रमाणित भएको हुनुपर्नेछ ।
लाभग्राहीको विवरण:
नाम थर : …………………………………….. लिङ्ग : …………………
लक्षित समूह :
…………………………………. सामाजिक सुरक्षा परिचयपत्र नं………………
राष्ट्रिय परिचयपत्र नं.: …………………….. सम्पर्क नं.:
……………………………………………
मिति : ……………………………………..…………..
दस्तखत : ………………………………….……
संरक्षक/माथवर/स्याहारसुसार गर्ने व्यक्तिको विवरण
(बालबालिका वा आफैँ उपस्थित हुन नसक्ने व्यक्तिको हकमा)
यस निवेदनमा भएको लाभग्राहीको दस्तखत/सहिछाप मेरो रोहवरमा
भएको ठिक साँचो हो । यसमा भएको दस्तखत वा मितिमा फरक परेमा कानून बमोजिम सहुँला
बुझाउँला भनि सहिछाप गर्ने इच्छाएको व्यक्तिको :-
नाम थर : - …………………………………………..…… नागरीकता प्रमाणपत्र नं.: ………….……….
भत्ता प्राप्त गर्ने व्यक्तिसँगको
नाता : …………… जारी भएको जिल्ला :
……………….….…….
राष्ट्रिय परिचयपत्र नं.: …………………….…………. जारी मिति :
………………………….….……..
सम्पर्क नं. : ………………………………………………..
दस्तखत :- ………………………………….……
|
कार्यालय
प्रयोजनको लागि |
|
|
दर्ता नं.: ……… रुजु गर्ने कर्मचारीको नाम थर:
………………………. पद:
………… |
दस्तखत : मिति
: ………………………………….. |
0 Comments